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Ce blog est un lieu d'information sur les problèmes d'anxiété, de dépression et toutes autres difficultés psychologiques et les traitements existant pour ces troubles. Avec une volonté d'optimisme et de dédramatisation, dans l'optique de la psychiatrie positive.

Il ne s'agit en aucun cas de donner des conseils médicaux personnels.

Les informations données ici sont les plus objectives possibles, mais reflètent forcément les points de vue de l'auteur.

   Bonne lecture et n'hésitez pas à laisser des commentaires ou des questions.

L'auteur

Antoine PELISSOLO, psychiatre

21 août 2015 5 21 /08 /août /2015 19:16

L’anxiété sociale a été pendant très longtemps négligée, même si les premières descriptions précises de phobies liées au regard de l’autre datent de la fin du 19ème siècle. Comme pour les troubles obsessionnels, les patients sont désormais de mieux en mieux informés sur cette pathologie, notamment par l’intermédiaire d’ouvrages destinés au grand public ou d’articles de presse et d’émissions de télévision. Ils peuvent être d’eux-mêmes demandeurs de prises en charge spécifiques, et il faut alors savoir les conseiller sur les stratégies thérapeutiques les plus adaptées. Souvent cependant, en partie du fait de leur anxiété, ils ont du mal à signaler leur trouble et le praticien doit être suffisamment alerté des symptômes de l’anxiété sociale pour pouvoir les identifier chez des patients consultant pour de toutes autres raisons. Il s’agit en effet d’une pathologie souvent chronique, handicapante dans différents domaines de la vie familiale, affective et professionnelle, et à l’origine de complications psychiatriques parfois sévères comme la dépression, les gestes suicidaires et certaines addictions comme l’alcoolisme. La phobie sociale touche environ 5 à 7% des sujets de la population générale, et il est probable que le diagnostic n’est souvent porté que tardivement, lorsque les complications sont apparues, ou reste totalement méconnu. Il existe pourtant des traitements bien codifiés, médicamenteux et psychothérapeutiques, susceptibles de modifier radicalement l’évolution de cette affection.

La phobie sociale est relativement simple à décrire et à repérer dans ses formes typiques, à condition de poser quelques questions clés et de passer en revue les nombreuses situations dans lesquelles elle peut se manifester. Il existe cependant de nombreuses formes plus complexes, que nous aborderons ici, à la frontière d’autres pathologies ou dans des présentations atypiques, et leur repérage sera alors d’autant plus délicat.

Formes typiques

Les phobies sont des peurs excessives et irrationnelles, reconnues comme telles par le sujet, d'objets ou de situations dits phobogènes. Dans le cas des phobies sociales, la peur est en rapport avec le regard d'autrui, qu'il s'agisse d'un seul individu ou d'un groupe. Cette peur repose sur l'impression d'être jugé ou évalué de façon négative en raison de son allure, de son discours, ou de son comportement. Elle s'accompagne de la crainte de se conduire de manière embarrassante voire même humiliante aux yeux des autres.

L'exposition à ce type de situation déclenche quasiment systématiquement une réaction anxieuse plus ou moins intense, qui peut aller parfois jusqu'à une véritable attaque de panique. La peur de certains symptômes somatiques extériorisés est caractéristique des phobies sociales : peur de rougir (éreutophobie), de trembler, d'avoir des nausées ou des vomissements, ou encore de perdre le contrôle de ses urines ou de ses intestins. Peuvent survenir également un tremblement de la voix, un bégaiement ou une impossibilité complète de s'exprimer, des palpitations et des bouffées de chaleur, une inhibition psychomotrice ou une maladresse dans des gestes habituellement bien maîtrisés (remplir un verre, écrire, effectuer un travail manuel par exemple).

La sévérité de ces phobies sociales tient d'une part à l'intensité de l'anxiété ressentie au moment de l'exposition et/ou avant celle-ci, et d'autre part aux conduites d'évitement qui se développent progressivement et qui peuvent toucher de nombreuses situations de la vie quotidienne. C'est ainsi que certains phobiques peuvent aménager très tôt voire remanier de nombreux aspects de leur vie : choix d’un métier peu exposé, refus des promotions, absence de vie affective et sociale, etc. Ils peuvent apparaître aux yeux des autres comme des êtres froids, hautains, voire agressifs, alors qu’ils sont souvent de nature sociable mais qu’ils ne peuvent aller vers les autres du fait de leur anxiété.

Diagnostics à ne pas confondre

Les limites entre phobies sociales et personnalités timides ou évitantes ne sont pas toujours parfaitement définies. La timidité peut être définie comme un style comportemental marqué par une certaine inhibition face aux inconnus et une insuffisance d'affirmation de soi en situation d'interaction. Classiquement, le retentissement fonctionnel de la timidité est faible, et des facteurs de réassurance ou d'apprentissage permettent avec l'âge de la faire quasiment disparaître. En revanche, la personnalité évitante, définie en tant que personnalité pathologique, est marquée par un renoncement plus ou moins conscient mais précoce et durable à la plupart des situations de vie impliquant des interactions sociales. Les conséquences en sont naturellement bien plus graves, proches de celles des formes sévères de phobies sociales généralisées.

Le trouble anxieux qui peut être le plus difficile à différencier des phobies sociales est l'agoraphobie. Les sujets agoraphobes peuvent en effet redouter la foule ou les lieux très fréquentés comme le métro, mais ils considèrent alors cette foule comme une masse impersonnelle, risquant au pire de les étouffer ou au mieux d'être indifférente à leurs éventuels malaise ou attaques de panique. Un sujet souffrant de phobie sociale peut en revanche se sentir rassuré au sein d'une foule anonyme dans laquelle il n'attire l'attention de personne. Parfois cependant, les deux types de phobie peuvent être associés, et les paroxysmes anxieux sont alors déclenchés à la fois par l'effet de foule et par la peur de révéler son état de malaise aux autres.

La dépression comme la dysthymie peuvent s’accompagner d’une anxiété sociale et d’un évitement des situations sociales importants. Si ce tableau clinique n’est présent que pendant la durée du trouble dépressif, le diagnostic de phobie sociale ne peut être porté. Il est fréquent cependant de rencontrer des patients phobiques lors de phases dépressives, et il est alors fondamental de repérer le trouble anxieux sous-jacent et de le traiter, car il constitue un facteur d’entretien et de rechute majeur du trouble de l’humeur.

Dans les cas les plus sévères de phobie sociale se pose le problème de la différenciation avec les troubles psychotiques. En effet, le retrait social observé chez les patients psychotiques ou ayant une personnalité du registre schizoïde se retrouve aussi dans la phobie sociale, avec parfois un contact froid et certains troubles du jugement qui seront évoqués plus loin. Le diagnostic est relativement aisé lorsque les sujets psychotiques présentant un retrait social disent ne pas rechercher et ne pas apprécier les relations d’intimité et se montrent indifférents aux autres, alors que les sociophobes souffrent de leur isolement social et sont très sensibles à la critique et aux éloges d’autrui. Le diagnostic différentiel est encore plus simple lorsque des idées délirantes sont décrites, notamment à thèmes de persécution, expliquant la peur des autres et le retrait social.

Formes atypiques

La phobie sociale peut se présenter sous les symptômes d’une dysmorphophobie. Il s’agit une préoccupation concernant un défaut imaginaire de l’apparence physique ou une préoccupation démesurée vis-à-vis de défauts réels mais minimes. Cette préoccupation entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. Les contacts sociaux sont craints ou évités par peur d’être ridiculisé ou rejeté du fait de l’anomalie supposée. Les points communs entre la dysmorphophobie et la phobie sociale sont nombreux : âges de début similaires (précoces), forte anxiété dans les situations sociales qui sont le plus souvent évitées, peur des critiques et des commentaires concernant l’apparence physique.

Les idées sous-jacentes à l’anxiété sociale tiennent souvent à des convictions d’incapacité, d’infériorité, de mauvais contrôle de soi (crainte d’être agressif envers l’autre en cas de conflit), et plus généralement de peur du jugement d’autrui. Il s’agit d’idées excessives mais non délirantes, c’est-à-dire qu’elles ne remettent pas en cause d’appréhension de la réalité, notamment si l’on confronte le sujet à la preuve que son idée est fausse. Ceci est vrai « à froid », à distance des situations anxiogènes. Il se peut cependant que certaines convictions soient très difficiles à remettre en question par le patient, comme celles d’une visibilité extrême des symptômes d’anxiété (l’impression que toute émotion anxieuse est immédiatement perçue et découverte par l’interlocuteur) ou du caractère honteux et inacceptable de l’anxiété. Il peut alors s’agir d’idées quasi-délirantes, ne rentrant pas dans le cadre d’une pathologie psychotique par ailleurs, mais dont la rigidité va rendre les essais de traitement très difficiles. Un problème similaire est posé par la description, chez certains patients phobiques non psychotiques, d’idées de référence intenses, très ancrées dans l’expérience du patient, qui seront très mal « critiquées » même à distance. Les sujets concernés ont l’impression très pénible que tous les individus qu’ils côtoient ou qu’ils croisent dans les lieux publics (rue, cafés, cinémas, etc.) remarquent leur malaise, leur inadaptation, devinent leurs émotions, et peuvent se moquer de leur attitude et de leur présence. Ce symptôme, présent essentiellement dans les formes les plus sévères de phobie sociale, est à l’origine d’une souffrance et d’un retentissement fonctionnel très marqué, et risque de fausser la prise en charge si un diagnostic trop rapide de trouble psychotique est porté.

Enfin, il existe des formes d’anxiété sociale où la crainte ne concerne pas le regard ou l’attitude d’autrui, mais la gène qui peut être engendrée chez l’autre du fait de sa propre anxiété. Cette forme dite « offensante » de phobie sociale, a surtout été décrite par les psychiatres japonais car de tels symptômes sont courants dans certaines cultures asiatiques, où l’extrême respect de l’autre est la base de tout le système social. Le « taijin kyôfu-shô » notamment est une forme d’anxiété sociale liée à la peur d’opportuner autrui par des odeurs corporelles désagréables (auto-dysosmophobie), par des bruits corporels, par des regards gênants (regard en coin, libidineux, etc.), ou tout simplement par sa présence. On retrouve en fait dans ces syndromes toutes les variantes de fonctionnement psychique, d’idées surévaluées liées à l’anxiété et au stress à de réelles organisations délirantes, moins isolées les unes des autres que dans les classifications psychiatriques occidentales.

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Publié par MediKpsy
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