Mieux vaut prévenir que guérir, l’adage s’applique à tous les champs de la médecine, et donc aussi à la psychiatrie. La plupart des troubles psychiques sont en effet durables et sources de grandes souffrances et de handicaps, souvent difficiles à soigner une fois qu’ils sont installés. Les enjeux sont considérables, quand on sait qu’au moins 5 millions de Français souffrent ou ont souffert de ce type de troubles sévères au cours de leur vie. Il paraît donc essentiel d’intervenir en amont, en mettant en œuvre des mesures préventives qui empêchent l’apparition des maladies, ou au moins leur aggravation et leur installation dans la durée. C’est là tout l’enjeu d’un nouveau domaine dit psychiatrie positive, qui ne se consacre pas uniquement au traitement des troubles mais aussi à leur compréhension la plus globale possible, afin d’en limiter la prévalence et l’impact dans la population.
Agir sur les causes ?
A première vue, ce défi pourrait paraître vain dans un schéma médical classique qui suppose que la prévention d’une maladie nécessite d’en éradiquer les causes. C’est le cas des maladies infectieuses, que l’on peut faire disparaître si on supprime le germe responsable. Cette question serait alors vite réglée en psychiatrie : nous ne connaissons vraiment les causes directes d’aucun trouble psychique ! Heureusement, la question ne s’arrête pas là. Dans bien des cas, il y a d’autres moyens d’éviter une maladie, même infectieuse : la prévention du SIDA par exemple passe par des mesures de protection (préservatifs, limitation de certaines pratiques, circoncision masculine dans certaines conditions, etc.) qui ne visent pas à éradiquer le virus lui-même. Éviter une maladie est possible si on en connaît des facteurs de risque et des facteurs de protection, et si on parvient à en tenir compte dans les populations exposées. La psychiatrie dispose aujourd’hui des résultats de nombreuses recherches épidémiologiques, cliniques et biologiques mettant en évidence des facteurs de risque significatifs, et aussi de facteurs de protection même s’ils sont moins nombreux, pour une grande variété de pathologies. Il s’agit d’éléments très variés, des plus biologiques aux plus psychologiques et comportementaux.
L’environnement toxique en début de vie
Certaines maladies psychiatriques, en particulier la schizophrénie, ont en partie une origine neuro-développementale, elles sont sous-tendues par des anomalies d’organisation ou de croissance de certaines composantes du cerveau. Les causes peuvent être partiellement génétiques, mais il est plus que probable que des éléments de l’environnement précoce interviennent pour amplifier ou même révéler ces risques héréditaires : infections diverses, notamment par des virus (de la grippe en particulier) ou des parasites comme la toxoplasmose, carences alimentaires en vitamines ou autres nutriments essentiels, exposition à des polluants et autres toxiques de l’environnement, etc. Ces « agressions » biologiques peuvent intervenir dès les premiers jours de la vie de l’embryon puis du fœtus, donc durant la grossesse, ou dans les premières années de la vie de l’enfant. D’une manière générale, le cerveau connaît un développement très long, et les structures les plus essentielles à la vie psychique et aux fonctions cognitives ne sont définitivement à maturité qu’à la fin de l’adolescence. Ainsi, toute exposition à des facteurs toxiques dans l’enfance et l’adolescence constitue un risque majeur pour les structures cérébrales et leur bon fonctionnement. C’est notamment le cas du cannabis, dont l’impact sur l’émergence d’une schizophrénie est désormais parfaitement établi, chez des sujets ayant une vulnérabilité et consommant très tôt des quantités importantes.
Pour des raisons qui rejoignent en partie celles que nous venons d’évoquer, les événements médicaux survenant lors de l’accouchement ou dans la période qui l’entoure sont également des facteurs de risque avérés pour des pathologies comme la schizophrénie, alors que les symptômes n’apparaissent que plus tard. Les naissances prématurées, les accouchements difficiles nécessitant notamment des forceps ou une césarienne en urgence, des signes de détresse vitale dans les premiers jours de vie sont retrouvés plus souvent dans les antécédents de personnes malades, même s’il est difficile de savoir avec certitude si ce sont ces événements ou leurs causes qui ont pu participer à l’apparition de l’affection.
Les mesures de prévention
De ces connaissances portant sur des facteurs de risque biologiques précoces, il faut surtout retenir qu’une prévention des troubles psychiques sévères, comme la schizophrénie, mais probablement aussi l’autisme ou le trouble bipolaire, passe par un strict respect des règles d’hygiène et de prévention médicale assez classique. Il s’agit de lutter contre les risques d’infections et de malnutrition des femmes enceintes et des enfants, et cela jusqu’à l’âge adulte. En dehors des produits toxiques connus comme l’alcool, le tabac, le cannabis et les autres drogues, le rôle des polluants divers de l’environnement est moins connu et plus difficile à circonscrire, mais des recherches à venir devraient fournir des éléments nouveaux. Enfin, les prises de médicaments pendant la grossesse sont peu impliquées jusqu’à présent, mais les informations récentes sur les risque d’autisme induits par la Dépakine, et d’autres portant sur d’autres médicaments mais avec un risque nettement plus réduit, doivent conduire à la plus grande prudence.
Et le stress pendant la grossesse ?
Assez peu de certitudes à ce sujet, mais les recherches menées chez certains mammifères mais aussi chez l’être humain tendent à montrer que le stress physique et mental vécu par une femme enceinte peut se répercuter sur le bébé. Il n’est pas encore possible d’affirmer que ces éléments constituent de réels facteurs de risque de troubles psychiques pour l’enfant, à court ou long terme, mais il n’est pas absurde qu’ils puissent « laisser des traces » dans la structuration de la mémoire émotionnelle, qui ferait alors le lits de pathologies des émotions comme les troubles anxieux ou les dépressions. En évitant l’excès d’inquiétude, qui serait paradoxal, et de culpabilisation des mères, il est clair qu’une prise en charge attentive des difficultés psychiques et du stress des femmes enceintes ne peut être que bénéfique, pour elle bien sûr mais possiblement pour leur enfant, ce qui incite fortement à prendre des mesures dans ce sens.
Et cette préoccupation rejoint celle, beaucoup mieux établie, des risques induits pour les bébés des mères rencontrant des difficultés psychologiques ou de réels troubles psychiques dans le post-partum (après l’accouchement) et au cours de la première année de vie.
Les facteurs psychologiques
Dans tous les troubles psychiques, et en premier lieu ceux qui touchent les émotions (troubles anxieux et dépressifs, troubles de la personnalité, et leurs conséquences comme les addictions), des facteurs de risque liées au stress, à des perturbations affectives dans l’enfance ou plus tard, à des événements traumatisants ou à tout autre accident de la vie jouent un rôle souvent majeur et parfaitement établi. Vouloir supprimer ces risques pourrait sembler d’une grande naïveté, et parfaitement impossible, mais ne pas tenter d’aller dans cette direction serait incompréhensible, tant les conséquences sont nombreuses. Toutes les politiques sociales et les interventions de protection des enfants et des familles visent en partie cet objectif de prévention des souffrances psychiques. Faire en sorte d’éviter les séparations brutales, assurer autant qu’il le faut l’accompagnement des parents en difficulté, et tout faire pour empêcher et sanctionner les maltraitances de tous ordres sont des principes intangibles et qui apportent beaucoup.
Mais, en plus de réduire les facteurs de risque, une prévention active est également possible, en se basant sur les principes de la psychologie positive qui vise à augmenter les défenses de chacun contre l’adversité et le stress. L’intelligence émotionnelle, l’attention portée à un mode de vie moins anxiogène, l’apprentissage de l’affirmation et de l’estime de soi, le développement des capacités d’empathie et de résilience ont fait la preuve de leur efficacité pour éviter ou au moins limiter la gravité de différents troubles psychiques. Des programmes structurés ont notamment été développés et tester dans les écoles, pour des jeunes enfants, dans différents pays. Le succès rencontré par les méthodes de méditation de pleine conscience, aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant et l’adolescent, est un très bon reflet du besoin ressenti et des bienfaits de ces apprentissages du bien-être et du contrôle de soi.
Une alimentation moins toxique
Au-delà du premier âge, l’influence des facteurs toxiques et alimentaires sur les troubles psychiques est moins bien connue. Cependant, de plus en plus de recherches tendent à montrer que nombre de maladies pourraient être sous-tendues par des perturbations de l’immunité et de l’inflammation. Une inflammation peu intense mais durable, touchant l’ensemble du corps dont le cerveau, pourrait jouer un rôle majeur dans l’apparition ou la pérennisation des dépressions, du trouble bipolaire ou encore de la schizophrénie. L’alimentation peut influencer notablement ces phénomènes, dans le mauvais sens en cas d’excès de nutriments pro-inflammatoires (protéines animales, sucres, graisses, etc.), ou dans le bon sens grâce à des aliments ayant des effets anti-inflammatoires et anti-oxydants (légumes et autres fibres, céréales complètes, fruits secs, etc.). On retrouve ici le sujet très en vogue de l’influence du système digestif et du microbiote (flore intestinale), sur l’activité cérébrale et donc sur les troubles psychiques.
L’intérêt de choix alimentaires de ce type est qu’ils peuvent avoir de nombreuses autres répercussions positives sur le poids, les risques de maladies cardio-vasculaires, de diabète ou de maladies neurologiques comme la maladie d’Alzheimer. Par ailleurs, en plus de l’influence de l’alimentation sur le niveau d’inflammation et de stress oxydatif, des actions préventives passant par des méthodes psychologiques, comme la méditation, ont montré leur impact protecteur à un niveau biologique.
Prévention primaire et secondaire
Il existe donc beaucoup de possibilités d’actions préventives de différents types pour espérer prévenir une certaine proportion des troubles psychiques. Mais il est peu probable de parvenir ainsi à un résultat complet et de faire disparaître entièrement toutes les pathologies… C’est ici que la prévention secondaire doit prendre toute sa place, en donnant accès le plus tôt et le plus largement possible à des soins adaptés dès les premières manifestations. Une approche thérapeutique personnalisée et précoce, psychologique le plus souvent mais aussi médicamenteuse dans certains cas, constitue le meilleur moyen d’éviter l’aggravation et la chronicisation des troubles. Mais ceci passe aussi par une psychiatrie plus ouverte et plus compréhensible pour tous, ce que recherche la psychiatrie positive.
