Médicaments psy (antidépresseurs, anxiolytiques,...)

Objectifs

Pour un bon usage des médicaments contre l'anxiété et la dépression :

- toujours sur prescription medicale,

- en étant informé et rassuré sur les effets à en attendre,

- et surtout en se sentant impliqué et actif dans une démarche de soin pour aller mieux : se prendre en charge, changements d'hygiène de vie, ouverture aux autres, psychothérapie, etc.

Bonne lecture ! mediKpsy

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Soigner son anxiété : avec ou sans médicament ?

Dans la plupart des cas, l'anxiété ne nécessite pas le recours à un traitement médicamenteux, mais à des changements d'habitudes de vie :
- suppression des excitants (café, Coca, alcool, tabac,...)
- aménagement de son emploi du temps pour limiter le stress
- activités de détente et sportives.

Quand l'anxiété est plus forte et durable, des méthodes plus spécialisées peuvent être nécessaires, avec l'aide de professionnels :
  - relaxation
  - gestion du stress
  - autres psychothérapies (TCC, psychanalyse, etc.).

Mais, quand l'anxiété est très forte, douloureuse, invalidante et "résistante" aux autres méthodes, certains médicaments peuvent être justifiés et intéressants, toujours avec un encadrement médical.

Ils ne sont utiles que pour certains diagnostics, dont principalement :
  - les troubles obsessionnels-compulsifs (TOC)
  - le trouble panique
  - les phobies sociales sévères
  - les états de stress post-traumatiques
  - certains cas d'anxiété dite "généralisée".

Dans ces troubles durables, certains antidépresseurs peuvent être très efficaces, mais à condition d'être pris régulièrement (tous les jours), à une dose bien définie et sur une durée suffisante (plusieurs mois).

Ils sont en général bien supportés, ne posent pas de problème de dépendance et sont actifs même en l'absence de dépression associée.

Les médicaments les plus utiles sont ceux qui agissent sur la sérotonine, et certains en plus sur la noradrénaline, qui sont deux substances du cerveau qui régulent l'anxiété. Ces médicaments sont présentés ici, avec leur efficacité dans les différents diagnostics.

Les anxiolytiques classiques, et notamment les benzodiazépines, n'ont pas du tout les mêmes effets et les mêmes indications : ils peuvent soulager transitoirement des angoisses, mais n'ont pas d'effet de fond sur la maladie anxieuse elle-même. Ils doivent être réservés à des "poussées" anxieuses, liés à des événements ou à l'aggravation des troubles anxieux mentionnés plus haut, mais sur des périodes courtes (quelques jours ou quelques semaines au maximum). Ils engendrent en effet rapidement une dépendance : leurs effets diminuent avec le temps et il devient difficile de les arrêter à cause de syndromes de sevrage. De plus, ils peuvent provoquer des somnolences et des troubles de la mémoire.

Enfin, d'autres anxiolytiques plus légers peuvent être utiles pour éviter les inconvénients des benzodiazépines dans les états anxieux transitoires et modérés, mais leurs effets sont insuffisants dans l'anxiété majeure.

Tous les détails sur ces traitements sont donnés dans le guide "Bien se soigner avec les médicaments psy".

Les données présentées ici ont pour seul but l'information du public et l'amélioration des soins, dans le respect des connaissances médicales actuelles et des réglementations, avec mention ici de "conflits d'intérêt" potentiels de l'auteur.

Stimulation intra-cérébrale dans les TOC

   Une étude française impliquant 10 hôpitaux et coordonnée par le Dr Luc Mallet de la Pitié-Salpêtrière, l'INSERM et l'AP-HP, qui vient d'être publiée dans le New England Journal of Medicine, montre l'efficacité de la "stimulation cérébrale profonde" dans les troubles obsessionnels-compulsifs, les fameux TOC.

   Il s'agit d'une procédure exceptionnelle ayant nécessité 4 ans de recherche et la collaboration de plus d'une cinquantaine de psychiatres, neurologues, neurochirugiens, radiologues, etc. Les 16 patients qui ont participé à cette étude souffraient de TOC très sévères, très handicapants, et n'ayant pas été correctement soignés par les traitements habituels que sont les thérapies comportementales et les antidépresseurs. Ils étaient malades en moyenne depuis 18 ans.

   L'opération consiste à implanter de fines électrodes dans le cerveau des patients, dans une zone de quelques millimètres que l'on sait impliquée dans les obsessions et les rituels, le noyau sous-thalamique. Ces électrodes sont reliées à l'équivalent d'un pacemaker, une pile elle-même implantée sous la peau en-dessous de la clavicule. Ce dispositif permet de délivrer en continu, jour et nuit, un courant électrique de très faible intensité qui module l'activité biologique des neurones de cette zone. Le courant électrique peut être éteint, diminué ou augmenté à l'aide d'une télécommande réglée par le médecin. Cette technique est utilisée depuis environ 15 ans pour traiter certaines formes de la maladie de Parkinson, qui implique en partie les mêmes structures cérébrales que les TOC.

   Visualisation de la position des électrodes dans le cerveau

   Mallet/Yelnik/Bardinet (INSERM, CNRS, INRIA)

   Les résultats de notre étude montrent que cette méthode de stimulation cérébrale améliore notablement les symptômes de la plupart des malades, quelques-uns d'entre eux voyant leurs troubles disparaitrent presque en totalité. Ceci a été vérifié en comparant une période d'activation à une période d'inactivation des électrodes, de manière "aveugle" (l'évaluateur et le patient ne sachant pas à quel moment la stimulation était active) pour écarter un effet placebo.

   En dehors parfois de quelques modifications psychologiques transitoires en début de traitement, notamment des signes d'inversion de l'humeur (gaité ou hyperactivité anormales mais modérées), aucune altération intellectuelle ni de personnalité n'a été observée chez les patients traités.

   Si ces résultats sont très encourageants pour le traitement des TOC graves, et peut-être pour d'autres troubles psychiatriques dans l'avenir, plusieurs points qui doivent être pris en compte :
   - il s'agit d'une technique lourde qui comporte certains risques, notamment du fait de l'intervention neurochirurgicale qui peut occasionner des accidents vasculaires et infectieux; elle doit donc être réservée à des patients extrêmement handicapés et ayant échappé aux autres possibilités de traitement;
   - beaucoup de choses restent encore à préciser en ce qui concerne les zones cérébrales à cibler, les modalités de la stimulation, les symptômes les plus sensibles, etc.
   - même en rémission, les malades opérés nécessitent un suivi médical et un accompagnement psychologique durable ultérieurement, du fait d'éventuels autres problèmes associés et d'une réinsertion dans la vie normale rarement facile.
   Pour toutes ces raisons, le traitement des TOC par électro-stimulation profonde doit rester aujourd'hui une technique réservée à des protocoles de recherche très encadrés et précis, conduits par des équipes expertes et multi-disciplinaires.

Références de l'étude :

Subthalamic Nucleus Stimulation in Severe Obsessive Compulsive Disorder. Mallet L, Polosan M, Jaafari N, Baup N, Welter ML, Fontaine D, Tezenas du Montcel S, Yelnik J, Chéreau I, Arbus C, Raoul S, Aouizerate B, Damier P, Chabardès S, Czernecki V, Ardouin C, Krebs MO, Bardinet E, Chaynes P, Burbaud P, Cornu P, Derost P, Bougerol T, Bataille B, Mattei V, Dormont D, Devaux B, Vérin M, Houeto JL, Pollak P, Benabid A-L, Agid Y, Krack P, Millet B and Pelissolo A. New England Journal of Medicine,2008, 13 nov. 359:2121-2134.

Antidépresseurs : pour qui ? pour quoi ?

Pour soigner une dépression, le recours aux antidépresseurs est parfois indispensable, et parfois inutile. Et puis, le plus souvent, la décision doit être prise après une analyse précise et individuelle de la situation, entre le patient et son médecin, car les arguments du choix sont individuels et complexes.

Voici, très schématiquement, les situations dans lesquelles des règles simples peuvent s'appliquer :

1. Les antidépresseurs sont indispensables :
- quand le patient doit être hospitalisé car il ne peut plus s'alimenter ou assumer les besoins de la vie quotidienne
- quand la dépression altère gravement la vision de soi et du monde (idées de culpabilité injustifiées, conviction que l'avenir est bouché ou forcément catastrophique, etc.)
- ou encore quand la "douleur morale" est permanente, envahissante, insupportable.

2. Les antidépresseurs sont inutiles :
- quand la tristesse est très légère et ne s'accompagne d'aucun autre symptôme de dépression (pas de fatigue, de découragement, de problèmes de sommeil ou d'appétit; etc.)
- quand les problèmes psychologiques sont très récents (moins d'une semaine)
- quand la souffrance est absente et qu'il n'existe par exemple que des questionnements sur soi-même, son passé ou l'avenir, qui doivent plutôt conduire à envisager une psychothérapie.

3. Dans tous les aures cas, les antidépresseurs peuvent être plus ou moins efficaces, plus ou moins nécessaires. Des élements médicaux et psychologiques très personnels doivent être pris en compte pour la décision. Quand le diagnostic de dépression est établi par le médecin, il est parfois nécessaire de procéder de manière assez pragmatique car il n'existe pas toujours de certitude sur l'efficacité du médicament chez une personne donnée : on en essaye un, puis un autre si nécessaire, et on juge (après plusieurs semaines), des avantages et des inconvénients.

Débats sur les antidépresseurs

Récemment, différents articles et émissions ont soulevé la question de l'utilisation des antidépresseurs en général et en France en particulier, avec le plus souvent des analyses assez critiques.

Mes observations sont les suivantes :

- l'efficacité des antidépresseurs (globalement en tant que famille de médicaments) dans les dépressions graves n'est aujourd'hui plus discutable, après près de 50 ans d'utilisation pratique et d'études scientifiques;

- il est parfois difficile de prouver l'effiacité de nouvelles molécules car les critères d'évaluation sont devenus très exigeants (et c'est une bonne chose), et les études sont réalisées en général en choisissant des patients souffrant de dépression peu sévères car les autres sont bien soignés avec les traitements existants; il est vrai que la plupart des antidépresseurs sont moins efficaces dans les dépressions légères que les dépressions sévères, ce qui peut paraitre paradoxal mais les personnes ayant des dépressions légères sont très sensibles à toute forme de prise en charge psychologique ou médicale, avec donc un effet "placebo" important (et il faut qu'un médicament soit plus efficace que le placebo pour être reconnu comme utile);

- les administrations publiques chargées d'examiner les nouveaux antidépresseurs proposées par les laboratoires pharmaceutiques mettent en place aujourd'hui des procédures extrêmement rigoureuses pour surveiller l'efficacité et les risques des nouvelles molécules, et elles disposent de l'ensemble des résultats de toutes les études réalisées, et naturellement pas seulement de ceux qui ont été publiés par les laboratoires; ceci est une garantie d'objectivité dans les décisions qui sont prises.

   Au total, l'efficacité des antidépresseurs disponibles est certaine dans les dépressions graves, mais leur intérêt est discutable dans les dépressions légères, et il est en général préférable d'avoir recours à d'autres modalités de traitement (psychothérapies surtout) quand cela est possible et quand la dépression semble peu sévère,mais c'est au médecin et au patient d'en décider ensemble.

    Les Français utilisent effectivement plus d'antidépresseurs que les autres pays comparables, mais beaucoup de personnes sévèrement déprimées ne sont pourtant pas encore traitées comme il le faudrait.

    Pour les dépressions (ou l'anxiété) légères, il est nécessaire de développer des soins alternatifs, et de donner un plus grand accès aux psychothérapies, notamment en proposant leur remboursement par la sécurité sociale, car certaines comme les thérapies comportementales et cognitives ont prouvé leur efficacité.

Emission de France 5 sur la dépression et les traitements

TMS et dépression : stimuler le cerveau

   Depuis quelques années, de nouvelles méthodes de traitement de la dépression sont étudiées pour remplacer ou surtout compléter les effets des médicaments antidépresseurs et des psychothérapies. Il s'agit de nouvelles méthodes de stimulation cerébrale, surtout réservées aux dépressions sévères et insuffisamment soignées par les méthodes classiques.

   La méthode de référence pour les dépressions les plus graves reste l'électro-convulsivothérapie (ECT). Même si son utilisation est aujourd'hui très éloignée de l'image négative du passé (non douloureuse grace à l'anesthésie, très peu de risques), l'ECT reste une technique lourde qui nécessite des hospitalisations prolongées et qui peut induire des troubles de la mémoire transitoires mais inconfortables.
   Pour tenter de réduire ces inconvénients, une méthode de traitement un peu similaire mais plus simple est étudiée depuis environ 10 ans : la stimulation magnétique transcranienne (TMS ou SMT). Cette technique repose non pas sur une stimulation électrique mais sur un champ magnétique appliqué à la surface du cuir chevelu, qui permet de stimuler une région particulière du cerveau, sans anesthésie ni troubles de la mémoire. Elle est le plus souvent indolore et sans aucun danger, sous surveillance médicale. Les séances doivent cependant être répétées pendant plusieurs semaines, et il reste des incertitudes sur son utilisation optimale (quelles dépressions ? quelles modalités ? pendant combien de temps ?). De ce fait, elle ne peut être utilisée que par des équipes hopitalières spécialisées, mais il y en a de plus en plus en France.

   Une méthode un peu similaire, la "stimulation du nerf vague", a été étudiée pendant un temps mais ses résultats décevants ont freiné son développement.

   Enfin, il est probable que dans l'avenir des techniques neuro-chirurgicales basées sur l'implantation d'électrodes dans le cerveau (sans aucune modification anatomique) reliées à l'équivalent d'un pace-maker pourront être proposées aux personnes souffrant de dépression très graves et très résistantes aux thérapeutiques classiques. Quelques recherches sont menées actuellement avec des résultats intéressants, mais il s'agit bien sûr d'un traitement très lourd qui restera toujours exceptionnel.
Mots clés : TMS, rTMS, SMT, ECT

Médicaments génériques : rien à craindre !

   Les patients nous interrogent souvent sur les inconvénients potentiels du remplacement d'un médicament classique par son générique, ce qui est fait maintenant couramment pour beaucoup d'antidépresseurs et d'anxiolytiques.

   La réponse est claire et sans aucune ambiguïté : les effets (thérapeutique et secondaires éventuels), sont strictement les mêmes avec le médicament classique et son générique. La molécule active est en effet la même. Ne changent que le nom, l'emballage, et parfois la forme et la couleur du comprimé mais absolument pas le médicament contenu dedans. L'inconvénient principal est en général de s'habituer à un nouveau nom, souvent plus compliqué que le nom commercial, et à une boite différente, et donc de ne pas se tromper.

   Si vous avez ressenti des différences en passant de l'un à l'autre, c'est forcément lié soit à un autre facteur survenu en même temps par hasard (changement de votre état pour une autre raison), soit à une certaine appréhension, consciente ou non, qui a provoqué un effet "nocebo" (l'effet placebo en négatif), ce qui arrive souvent. Je vous conseille donc de refaire l'expérience plusieurs fois pour pouvoir prendre votre traitement sans être obligé de le payer un prix plus élevé (la sécurité sociale ne rembourse en général que le prix du générique).

Automédication pour les problèmes psy ?

      L'automédication a été évoquée ces derniers jours dans les médias, notamment après un rapport officiel préconisant son développement. Deux objectifs positifs sont mis en avant :
   - la responsabilité des patients dans leurs soins,
   - des économies liées à une réduction du nombre de consultations.

       En ce qui concerne les problèmes psychologiques, cette solution est difficilement applicable : la quasi-totalité des médicaments psychotropes actifs ne sont vendus que sur ordonnance, il faut donc consulter un médecin pour se les procurer. Ceci est justifié car le diagnostic des problèmes psychologiques et la décision de les traiter par des médicaments sont des questions complexes, pour lesquelles l'avis d'un professionnel est fondamental. Par ailleurs, tous les psychotropes peuvent avoir des effets secondaires, une surveillance médicale, tout au long du traitement, est donc essentielle.

       Il reste cependant que la responsabilisation des patients dans leurs soins est un objectif très important, et c'est celui que je défends sur ce site. Cela peut se faire, au cours d'un traitement, par l'information et une certaine réflexion sur soi-même, et dans certains cas par des psychothérapies.

       Pour les personnes dont l'état ne nécessite pas ou qui ne souhaitent pas prendre un traitement psychotrope vendu sur ordonnance (antidépresseurs, benzodiazépines, etc.), il n'existe malheureusement pas beaucoup d'alternatives en France. Les solutions psychologiques "naturelles" restent les meilleures si elles s'appuient sur une meilleure connaissance de soi et un apprentissage utile pour le futur : méthodes de relaxation, gestion du stress, méditation thérapeutique, thérapies comportementales et cognitives, autres psychothérapies. Il faut cependant se renseigner en détail sur les praticiens qui proposent ces méthodes car le statut des "psy" est encore très flou en France : leur demander quelles sont leurs formations et leurs méthodes, leurs objectifs, et privilégier les professionnels formés à l'université (médecins ou psychologues essentiellement). Par ailleurs, la plupart de ces méthodes ne sont pas remboursées par la sécurité sociale et les mutuelles, ce qui les rend parfois difficilement accessibles. S'adresser aux associations de patients ou lire certains ouvrages d'information peut être très utile pour s'y retrouver.

     Enfin, les médicaments "psy" vendus sans ordonnance peuvent représenter une autre option. Il ne faut pas en attendre de changement radical, et ne pas compter que sur eux. Ils peuvent parfois réduire certaines tensions, faciliter le sommeil, et globalement rassurer par l'idée que l'on fait quelque chose de bien pour soi. C'est surtout le cas quand il s'agit de substances présentées comme naturelles et diététiques par exemple : dérivées de plantes, de vitamines, etc. Tout cela est vrai en général, même si tout ce qui est naturel n'est pas forcément sans danger (pensez à certains champignons, au tabac, ...). Ces produits n'ont en général pas d'effets secondaires, mais il est toujours bon de s'en assurer en lisant la notice ou auprès de son pharmacien. De l'autre coté, l'efficacité de ces produits n'a jamais été démontrée, elle est donc aléatoire et dépend principalement des propres attentes et croyances de la personne qui les prend.

     Conclusions : oui à l'auto-thérapie, attention à l'auto-médication !

Antidépresseur à l'adolescence

La question du traitement des adolescents souffrant de dépression ou d'anxiété est délicate et, à l'heure actuelle, les conseils donnés doivent rester très prudents.

Une étude intéressante vient d'être publiée par une équipe australienne (Melvin et coll.), comparant l'efficacité d'un traitement antidépresseur, d'une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et de la combinaison des deux méthodes chez 73 jeunes patients souffrant de dépression. Sur une période de 6 mois, toutes les méthodes permettent d'obtenir une bonne amélioration des troubles, même si les TCC semblent faire légèrement mieux que le médicament. En revanche, associer TCC et médicament ne parait pas plus efficace que de choisir un des deux traitement seul. Tout ceci nécessite d'être encore explorer, et il est important que des études rigoureuses comme celle-ci continuent à être menées.

Allergies et anxiété

Il est banal de dire que beaucoup de problèmes d'allergie reposent, en partie, sur des facteurs psychologiques. Ainsi des poussées d'eczéma, de psoriasis, ou d'asthme par exemple peuvent être aggravées voire déclenchées par des états d'anxiété excessive.

On connait d'ailleurs maintenant un peu mieux les mécanismes biologiques qui expliquent ces liens entre émotions, stress et allergie. Ils sont complexes, mais on peut comprendre que les deux réactions aient des points communs : l'allergie est une dérive excessive d'un moyen de défense normal contre les dangers biologiques (le système "immunitaire"), et l'anxiété est de même une exagération des réactions normales d'alerte et de défense contre tout danger potentiel.

Le fait de traiter les états anxieux, avec des psychothérapies mais aussi parfois avec des médicaments, chez les personnes allergiques amène souvent à une amélioration franche de leurs problèmes dermatologiques ou autres.

Quelques symptômes de dépression

Humeur triste et/ou désespoir comme plus intense que la douleur d'un deuil. La personne est sans joie et comme abattue, parfois elle est incapable de percevoir tout sentiment. En général l'humeur est au pire le matin. Chez les enfants et adolescents, cela peut se manifester par une irritabilité accrue.

Anhédonie : diminution du plaisir ou de l'intérêt pour toutes activités, y compris celles qui procurent du plaisir habituellement. Les habitudes se modifient, les passe-temps sont délaissés, tout semble monotone et vide, y compris les activités habituellement gratifiantes.

Modification involontaire du poids : prise ou perte de 5% ou plus du poids habituel en un mois. Eventuellement, modification récente de l'appétit

Troubles du sommeil : diminution (insomnie) ou augmentation (hypersomnie) du temps de sommeil

Troubles de la concentration ou du processus de prise de décision

Troubles du comportement : agitation ou ralentissement rapportée par l'entourage.

Asthénie : sensation de fatigue ou de diminution d'énergie

Sentiments de culpabilité hypertrophiés, souvent injustifiés et liés à l'auto-dépréciation du patient.

Idées noires : volonté de mourir, idées suicidaires actives, avec ou sans plan spécifique, finalement tentative de suicide.