Comme cela arrive désormais de plus en plus souvent, plusieurs médicaments sont actuellement très peu disponibles voire plus du tout du fait de ruptures d'approvisionnement des pharmacies. Il ne s'agit en rien de suspensions pour des problèmes de sécurité ou d'effets secondaires, mais uniquement de retards de fabrications et/ou de livraison. Les industriels du médicament travaillant aujourd'hui en "flux tendu", il n'est pas rare qu'ils aient du mal à prévoir les quantités nécessaires dans les différents pays, surtout pour des médicaments moins courants.

   Deux problèmes très pratiques se posent en ce moment dans le domaine des psychotropes. Le premier concerne l'Atarax, qui est normalement prescrit pour des allergies mais également dans certains cas contre l'anxiété et les troubles du sommeil. Il existe deux dosages, l'un à 25 et l'autre à 100 mg. L'Atarax 100 est actuellement introuvable, et ne sera pas disponible d'ici à plusieurs mois d'après le laboratoire. C'est plutot l'Atarax 25 qui est utilisé comme psychotrope mais, par répercussion de l'absence du 100 mg, les stocks sont aujourd'hui très insuffisants et beaucoup de pharmacies ne peuvent pas le délivrer régulièrement. Il n'existe malheureusement pas d'équivalent parfait pour ce médicament (qui n'est pas une benzodiazépine), il est donc vraiment nécessaire de revoir la question avec son médecin pour pallier à ce problème qui risque de durer encore quelques mois, au risque sinon de devoir faire le tour de toutes les officines pour ne pas se trouver en rupture de traitement.

   Le second problème est plus circonscrit et porte sur une rupture de fabrication du Marsilid, un antidépresseur très efficace mais très peu utilisé aujourd'hui car il a été supplanté par les plus récents, plus simples à prescrire. Le Marsilid fait partie de la famille des antidépresseurs "IMAO", dont il est le seul représentant en France. Le remplacement ne peut donc pas se faire par un autre antidépresseur disponible, car le mécanisme d'action ne sera pas le même. Lorsque cela est nécessaire, les médecins peuvent donc demander une autorisation spéciale pour prescrire un autre médicament IMAO  équivalent, commercialisé à l'étranger. Là aussi, il est donc essentiel de revoir la question du traitement avec son médecin (psychiatre généralement pour ce cas de figure très spécialisé) pour trouver la meilleure solution thérapeutique.

   Tout cela pose réellement le problème de la fabrication et de l'organisation de la distribution des médicaments en France, et il est vraiment dommage que des difficultés médicales de ce type se posent de plus en plus fréquemment, parfois même en milieu hospitalier.

Une grande étude menée aux Etats-Unis, sur plus de 30000 personnes au total, vient de révéler que l'utilisation de médicaments hypnotiques (somnifères) est un facteur de risque de mortalité accrue. Plus la consommation augmente, plus le risque de mortalité augmente, jusqu'à environ 5 fois plus chez les "gros" consommateurs (plus de 130 comprimés par an). Ces résultats restent valables même quand on prend en compte le fait que les personnes préalablement malades et à risque peuvent être conduites à prendre plus de somnifères que les autres. Tous les types de somnifères étudiés, des plus anciens aux plus récents, semblent associés aux mêmes risques.

Par ailleurs, l'étude montre que la consommation régulière de somnifères augmente plus spécialement le risque de développer certains cancers.

Les mécanismes de ces risques ne sont pas clairs mais peuvent être divers : effets délétères directs au niveau biologique ou effets indirects sur certains organes (par exemple certains somnifères favorisent l'apparition de reflux gastriques augmentant le risque de cancer de l'oesophage à long terme).

Quoi qu'il en soit, ces résultats assez démonstratifs doivent inciter une nouvelle fois à réduire nos consomations de somnifères, en les réservant à des situations particulières où les méthodes "naturelles" (relaxation, activité phyisque dans la journée, etc.) ne suffisent pas, et ceci de manière transitoire. 

   L’agence chargée de surveiller les médicaments en France (AFSSAPS) vient de signaler un problème concernant l’usage de l’Epitomax (topiramate).

   Il s’agit d’un médicament utilisé dans deux pathologies, l’épilepsie et les migraines, pour lesquelles il peut avoir des effets thérapeutiques intéressants, surtout en cas d’échec ou de difficultés avec les traitements plus habituels.

   Il se trouve que, chez certains patients, l’Epitomax peut avoir des effets sur l’appétit et/ou le poids, conduisant à un amaigrissement, léger en général. Craignant une dérive similaire à celle du Médiator, les experts de l’AFSSAPS ont donc souhaité prévenir les médecins et les patients que ce médicament ne doit pas être utilisé à visée amaigrissante, car il ne s’agit pas de sa fonction principale et les risques d’effets secondaires sont assez élevés, dans différents domaines (reins, yeux, troubles du comportement, métabolisme, etc.).

   Il n’existe pas, à ce jour, d’usage réellement détourné de l’Epitomax en France. Certains psychiatres, surtout hospitaliers, le prescrivent parfois dans certaines formes particulières de troubles de l’humeur résistants, mais avec une surveillance rapprochée car il ne s’agit pas non plus d’une indication reconnue.

   Il est clair que la tendance actuelle des autorités et des médecins sera de plus en plus de privilégier, pour des raisons de sécurité, le principe de précaution et donc l’utilisation des médicaments uniquement dans les pathologies où ils ont fait la preuve d’un bon rapport entre efficacité et risques. Il s’agit d’une évolution très positive, même s’il reste nécessaire de continuer les recherches, encadrées, pour découvrir de nouvelles solutions thérapeutiques dans beaucoup de maladies encore mal soignées.

   Retenons finalement qu’il n’existe, à l’heure actuelle (malheureusement), aucun médicament efficace et non délétère pour réduire directement l’appétit. Toutes les solutions proposées sont donc soit inutiles soit dangereuses, et souvent les deux.

    Environ 5% des Français prennent un traitement antidépresseur au moins une fois au cours d'une année. Ce chiffre peut paraître élevé, mais il correspond assez bien à la proportion de personnes souffrant de dépression à un moment donné dans la population générale. Les enquêtes suggèrent cependant que le problème n'est pas tant celui de la fréquence des traitements, mais plutôt de leur adaptation aux besoins et surtout de leur durée.

   La grande majorité des prescriptions d'antidépresseurs en France sont faites par des médecins généralistes. Malgré leurs compétences et les formations qui sont de plus en plus nombreuses sur ce sujet, ces médecins ont rarement le temps d'évaluer assez précisément la pertinence de ces prescriptions et surtout de prévoir leur suivi dans le temps. Certaines erreurs ou approximations peuvent alors survenir.

   Le premier point difficile est celui de la décision de prescrire, et donc souvent celui du diagnostic. Les antidépresseurs ne sont efficaces et justifiés qu'en cas de dépression avérée. Ceci veut dire un état anormal de tristesse, de perte d'intérêt, de fatigue, d'insomnie, etc., qui cause une souffrance presque continue et cela pendant au moins plusieurs semaines. Il ne s'agit donc pas d'un "coup de blues" passager, ou d'un "burn out" de quelques jours. Ces perturbations émotionnelles ou physiologiques, souvent liées à des stress ou à des événements difficiles, peuvent poser de vrais problèmes et nécessiter une aide, mais en général pas un antidépresseur. Et en tout cas pas sans avoir essayer d'abord d'autres méthodes plus naturelles comme le repos, des exercices de relaxation, et si possible un soutien psychologique. On sait que certaines prescriptions d'antidépresseurs sont faites sans réel besoin.

   Le second point est presque l'inverse du premier, car il s'agit des insuffisances de traitement lorsque les patients en ont peur ou n'ont pas conscience qu'ils en ont besoin. Le diagnostic est alors porté trop tardivement, la dépression s'aggrave et elle devient plus difficile à prendre en charge. Il faut surtout leur expliquer que la dépression est un état pathologique, et que les antidépresseurs n'ont pas tous les inconvénients qu'ils redoutent en général.

   De même, beaucoup de traitements sont interrompus beaucoup trop vite. Ce peut être le cas lorsque le patient a l'impression que le médicament n'agit pas assez vite. Or, la plupart du temps, un antidépresseur n'agit vraiment en "profondeur" qu'à partir de 3 ou 4 semaines. Il faut donc attendre ce délai avant de décider d'un échec et d'un éventuel changement de dose ou de médicament. Puis, la même question se pose en cas d'efficacité. Lorsqu'une dépression est avérée, et qu'une prescription d'antidépresseur est justifiée, il s'agit forcément d'un traitement prolongé, d'au moins 4 à 6 mois. Les phases dépressives durent en moyenne 6 mois, et il existe donc un risque très élevé de rechute (plus difficile à soigner) si on arrête le traitement avant cette durée. Comme les antibiotiques ne doivent pas être arrêtés après quelques jours sous prétexte que la fièvre a disparu, les antidépresseurs doivent être poursuivis même si l'humeur est revedevenue normale. Même si l'on se sent bien, il faut continuer à les prendre encore plusieurs mois, durée à définir avec son médecin.

   Beaucoup de patients ne suivent pas scrupuleusement la prescription faite par leur médecin, soit par négligence soit du fait de certains effets secondaires. Ils sautent alors des prises, réduisent la dose, change les horaires, etc. Il s'agit pourtant d'un traitement de fond qui ne fonctionne que quand on le prend tous les jours à la même dose, et il risque de perdre son efficacité s'il n'est pas pris correctement.

   Enfin, certains problèmes peuvent survenir lors de l'arrêt, surtout quand il a lieu trop brutalement et sans précaution. La plupart des antidépresseurs doivent être arrêtés progressivement, en général sur plusieurs semaines. Ceci permet d'éviter tout problème de sevrage ou de "rebond" (amplification des troubles antérieurs du fait de la suppression du traitement efficace), et de dépister rapidement un risque de rechute. 

   Tenir compte de toutes ces règles permet en général de bénéficier au mieux d'un traitement antidépresseur, uniquement lorsqu'il est justifié mais en suivant alors toutes les conditions pour qu'il soit pleinement efficace.

            Voilà une question potentiellement grave et complexe, mais qui est très mal étudiée et encadrée jusqu’à présent. D’un point de vue légal, tous les médicaments psychotropes font l’objet d’une mention de prudence, symbolisée par l’un des trois dessins ci-dessous, dont les couleurs correspondent à un niveau de risque croissant (1 jaune = risque faible ; 2 orange = risque moyen ; 3 rouge = risque élevé).

            En pratique, la quasi-totalité des psychotropes sont classés orange (antidépresseurs et anxiolytique peu sédatifs, c'est-à-dire ne provoquant pas de somnolence) ou rouge (somnifères, anxiolytiques et neuroleptiques sédatifs).

Pour les triangles rouges (niveau 3), la question ne se pose pratiquement pas : la conduite automobile est réellement interdite du fait de la somnolence induite. Certes, chaque personne réagit différemment aux médicaments, et certains gardent une vigilance complète même en prenant des médicaments sédatifs. Ces effets peuvent varier selon l’âge, la dose, l’heure de la journée, etc. Par exemple, un somnifère pris le soir vers 23h ne devrait pas avoir trop d’impact sur la vigilance du lendemain après-midi, mais cela reste variable. Bien sûr, l’interdiction de conduire peut s’avérer très handicapante dans la vie quotidienne, mais ce handicap est, en fait, lié à la maladie elle-même si le traitement est indispensable. En cas d’accident de toute façon, les torts reviendront au patient si on découvre qu’il prenait un traitement, ce qui est maintenant systématiquement recherché.

            Pour les triangles oranges (niveau 2), la discussion est plus délicate. Elle concerne tous les antidépresseurs et la plupart des anxiolytiques. La recommandation est de ne pas conduire sans autorisation explicite du médecin. Certains antidépresseurs s’avèrent plus sédatifs que d’autres, mais les différences de sensibilité d’une personne à l’autre sont très grandes. Dans l’idéal, il faudrait pouvoir soumettre les patients à des tests d’attention, sur simulateur de conduite par exemple, mais ceci s’avère impossible dans la réalité.

Les médecins ont donc peu d’éléments objectifs pour statuer, et il est très rare qu’ils signalent une interdiction franche de conduire à leur patient. Ils préviennent les patients des risques existant, leur conseillant de ne pas conduire quand ils se sentent fatigués. Mais il s’agit toujours de traitements continus et de longue durée, et il est impossible de prévoir avec certitude qu’à aucun moment le patient n’aura de baisse de vigilance.

Une interdiction complète de conduire aurait évidemment un impact très négatif sur leur vie sociale et professionnelle, remettant en cause l’intérêt du traitement. La question de la responsabilité pénale des personnes sous psychotropes de niveau 2 et de leur médecin en cas d’accident n’est pas aujourd’hui couramment posée, mais elle pourrait l’être plus souvent dans l’avenir. Il est donc bon de respecter des précautions strictes et objectives.

Voici donc en pratique les précautions essentielles :

- toujours poser la question à son médecin, lui donner le maximum d’informations (effets ressentis, type de trajets à réaliser, etc.), et respecter ses instructions ;

- en cas de doute d’un médecin généraliste, il peut éventuellement demander l’avis d’un spécialiste, psychiatre ou neurologue notamment ;

- lors d'un traitement de longue durée, revoir cette question régulièrement avec son médecin, car certaines choses peuvent évoluer avec le temps et l’état de santé ;

- même si la conduite est autorisée, considérer de principe qu’elle est plus à risque que sans psychotrope, et qu’il est préférable de s’abstenir de conduire quand cela est possible (passer le volant à une autre personne, prendre les transports en commun, etc.) ;

- éviter de prendre la route dans les 4 heures suivant la prise du médicament (la plupart des antidépresseurs peuvent être pris le soir) ;

- respecter plus radicalement encore les conseils de sécurité donnés à tous les conducteurs : ne pas conduire sur des périodes prolongées, éviter de conduire la nuit et dans des conditions climatiques difficiles, s’arrêter dès que l’on se sent fatigué ou somnolent, n’avoir aucune source de distraction (téléphone surtout) ;

- ne pas compter sur le café ou d’autre stimulants pour augmenter sa vigilance : ils auront d’autres effets secondaires gênants (nervosité), et leurs effets sur l’attention risquent d’être insuffisants ou de courte durée ;

- s’abstenir complètement de boire de l’alcool dans les 8 heures précédant la conduite, car son effet démultiplie les troubles de l’attention produits par les psychotropes ;

- s’abstenir de toute consommation de drogue, dont le cannabis, dans les jours précédant la conduite, car les effets délétères peuvent être durables et ils sont détectés dans le corps longtemps après la prise en cas de contrôle.

Enfin, ce problème important de conduite automobile devrait inciter tout le monde (médecins, patients, pouvoirs publics) à être attentif aux traitements non essentiels et à tout faire pour les arrêter quand cela est possible. Ceci concerne peu les antidépresseurs, mais plutôt les anxiolytiques qui sont souvent utilisés sur de trop longues durées en France, alors que leur bon usage ne porte que sur des périodes de quelques jours à quelques semaines au maximum. Les méthodes non médicamenteuses de traitement de l’anxiété, les psychothérapies notamment, sont largement préférables de ce point de vue bien sûr.

Avec tout ça, bonne route quand même !