Le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) est la « bible » des psychiatres américains, une encyclopédie qui propose une liste de troubles mentaux et de critères pour poser les diagnostics. Né en 1980, le DSM-3 est vite devenu une référence internationale, permettant une meilleure communication entre psychiatres du monde entier. En effet, la définition des maladies en psychiatrie ne va pas de soi : les diagnostics reposent sur une forte subjectivité, il n’existe pas d’examen biologique ou radiologique pour les confirmer, et la cause des troubles reste en majorité énigmatique. Or, soigner un patient nécessite d’avoir les idées claires sur sa pathologie, et mener des recherches implique d’avoir des repères et un langage communs, pour rassembler de grandes quantités d’information et les étudier.
Visant le consensus, les auteurs du DSM l’ont d’emblée positionné sur un modèle dit athéorique, ne reposant pas sur des explications hypothétiques mais sur des constats objectifs et descriptifs. Le but fut assez bien atteint, d’où le succès mondial du manuel. Mais les critiques ont toujours existé. Il est notamment logique de pointer le caractère minimaliste des définitions données, puisqu’elles doivent être le moins ambigu possible. Ceci aboutit à une vision assez pauvre de la psychiatrie si on ne se base que sur le DSM pour l’appréhender, ce que la grande majorité des psychiatres ne fait pas bien heureusement. Par ailleurs, beaucoup de psychanalystes reprochent à la classification d’être en réalité trop imprégnée de concepts biologiques et comportementalistes, et donc de faire la part trop belle à une psychiatrie médicalisée, sous influence des laboratoires pharmaceutiques. Certains détracteurs, américains ou français, accusent les auteurs du DSM d’avoir « inventé » des pathologies, comme les phobies sociales ou l’hyperactivité. Il est vrai que le DSM compte plusieurs centaines de diagnostics différents, alors que les anciennes approches de la psychopathologie n’en comptaient que quelques-uns (névroses, psychoses, dépressions, perversions). Mais cette critique ne tient pas quand on sait que beaucoup de troubles graves étaient méconnus et non traités avant qu’ils ne soient répertoriés et enseignés. Et l’existence de critères diagnostiques a apporté, utilement, beaucoup de rigueur à la pratique psychiatrique.
Mais les débats ont été réactivés à l’occasion de la publication d’une nouvelle version de la classification, le DSM-5, après des années de discussions et de recherche. Les critiques restent les mêmes : trop de diagnostics risquant de « psychiatriser » des comportements normaux ou juste différents, idéologie trop médicale, conflits d’intérêt des experts trop proches de l’industrie pharmaceutique. En réalité, cette nouvelle mouture s’éloigne plus de ces travers potentiels que les précédentes : le nombre de diagnostics a été légèrement réduit et des notions d’intensité ont été introduites pour mieux faire la différence entre le normal et le pathologique. Certaines propositions initiales de « nouvelles pathologies » ont été en fait abandonnées, comme les diagnostics d’hypersexualité, d’addiction à internet ou de psychose atténuée. Mais certaines questions complexes demeurent mal résolues, comme celle des liens entre le deuil et la dépression.
Finalement, les polémiques sur les classifications psychiatriques sont saines car elles soulèvent des questions sociétales, philosophiques voire politiques fondamentales sur les troubles mentaux, mais elles dépassent largement le cadre du DSM qui demeure un outil imparfait, insuffisant mais… indispensable !
